医療費が高額になるとき

病院の窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。
限度額適用認定証の事前申請は不要となりますので、マイナ保険証をぜひご利用ください。
なお、以下の場合は限度額適用認定証が必要となりますので、事前に交付申請を行ってください。

・オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
・マイナ保険証を利用しない場合
・マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並Ⅱ」「現役並Ⅰ」に該当する場合

※低所得に該当する方が低所得の区分適用を受けるには、マイナ保険証の利用であっても「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要となります。
※マイナ保険証とは、マイナンバーカードに保険証利用の登録をしたものです。
詳しくはこちらをご参照ください　「マイナ保険証」

必要書類

提出先：公文健康保険組合
「限度額適用認定申請書」
「限度額適用・標準負担額減額申請書」
※市町村民税非課税者の場合
診療月が1月から7月の場合は前々年の所得が非課税の場合（前年度の非課税の証明が必要）
診療月が8月から12月の場合は前年の所得が非課税の場合（当年度の非課税証明が必要）
「負傷届」
※ケガの場合は併せて提出が必要です。

高額療養費（自己負担限度額を超えた場合に支払われる保険給付金）

高額な医療費のかかる病気になったときや長期入院が必要となったときは、上記で説明したとおり、窓口の支払いを自己負担限度額までに抑えることができますが、限度額適用認定証やマイナ保険証を提示することができなかった場合は、自己負担限度額を超えた額が高額療養費として、健康保険組合から支給されます。
医療機関から健康保険組合に医療費の請求が届けば、被保険者の支払った窓口負担がわかります。その負担額が「高額療養費」に該当しているときは、健康保険組合から「高額療養費該当通知」と「高額療養費支給申請書」をお送りします（ただし診療した月から約3ヵ月遅れになります）。
このお知らせが届いたら申請書に必要事項をご記入のうえ、直接、公文健康保険組合宛にご請求ください。
高額療養費の算定は(1)各診療月ごと、(2)１人ごと、(3)各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。

法定給付
高額療養費家族高額療養費	＝	窓口自己負担額（入院時の標準負担額を除く）	－	自己負担限度額

●自己負担限度額（平成27年1月以降）
区分		1ヵ月あたりの自己負担限度額	多数該当
標準報酬月額	ア83万円以上	252,600円＋（総医療費－842,000円）×1％	140,100円
	イ53万円〜79万円	167,400円＋（総医療費－558,000円）×1％	93,000円
	ウ28万円〜50万円	80,100円＋（総医療費－267,000円）×1％	44,400円
	エ26万円以下	57,600円	44,400円
低所得者（住民税非課税者）		35,400円	24,600円

※低所得者とは、市町村民税の非課税者である被保険者と被扶養者、または低所得者の適用を受けることにより生活保護を必要としない被保険者と被扶養者が該当します。
※区分アまたはイに該当する場合は市町村民税が非課税であっても低所所得者区分には該当しません。
※入院時の食事療養に要した費用は、高額療養費の対象となる費用に含まれません。
※健康保険に加入する70歳以上の被保険者、被扶養者の給付・自己負担についてはこちらを参照してください。

70歳になったとき

もっと詳しく

高額療養費の負担軽減措置

次のような場合は特例として、負担軽減措置が設けられています。

(1)世帯合算の特例

同一月、同一世帯内で、自己負担額が21,000円以上のものが２件以上ある場合は、自己負担額を合算し、合算した額が自己負担限度額を超える場合は、超えた額が合算高額療養費として支給されます。

(2)多数該当の場合の特例

1年（直近12ヵ月）の間に同一世帯で3ヵ月以上高額療養費に該当した場合には、4ヵ月目からは自己負担額が次のように設定されます。

●多数該当の場合の自己負担限度額（平成27年1月以降）
標準報酬月額	自己負担限度額
83万円以上	140,100円
53万円以上83万円未満	93,000円
28万円以上53万円未満	44,400円
28万円未満	44,400円
低所得者	24,600円

(3)特定疾病の場合の特例

血友病、抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群および人工透析を必要とする慢性腎臓疾患の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが10,000円で済みます。ただし、人工透析を要する患者が標準報酬月額53万円以上に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。

高額介護合算療養費制度

医療と介護の自己負担が著しく高額になる場合の負担を軽減するために、医療と介護の自己負担額を合算したときの年額の自己負担限度額が設けられています。
これは高額療養費の算定対象世帯を単位として医療と介護の自己負担額を合算し、その額が限度額を超えている場合、被保険者が申請をすれば、それぞれの自己負担の割合から限度額を超えた額を按分し、健康保険からは「高額介護合算療養費」、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」として支給されます。

●自己負担限度額（年額　前年8月〜7月の1年間）
標準報酬月額	70歳未満の人がいる世帯(＊1)	70歳以上75歳未満の人がいる世帯(＊2)	75歳以上の世帯
83万円以上	212万円	212万円	212万円
53万円以上83万円未満	141万円	141万円	141万円
28万円以上53万円未満	67万円	67万円	67万円
28万円未満	60万円	56万円	56万円
低所得者Ⅱ（＊3）	34万円	31万円	31万円
低所得者Ⅰ（＊4）	34万円	19万円	19万円

（＊1・2）対象となる世帯に、70歳以上75歳未満の人と70歳未満の人が混在する場合は、①まずは70歳以上75歳未満の人にかかる自己負担の合計額に、＊2の区分の自己負担限度額が適用された後、②なお残る自己負担額と、70歳未満の人にかかる自己負担額との合計額とを合算した額に、＊1の自己負担限度額が適用されます。
（＊3）70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税の人等
（＊4）70歳以上で世帯全員が市町村民税非課税で所得が一定基準（年金収入80万円以下等）を満たす人等